Dolor Abdominal

Abdomen, dolor abdominal

 El dolor abdominal es el principal síntoma del abdomen.  Este es muy necesario para realizar un diagnóstico preciso, el dolor es una sensación desagradable, es un signo de que algo está funcionando incorrectamente en el abdomen.

El dolor abdominal tiene dos vías de conducción:

·         Parietal: se conduce a través de los nervios raquídeos

·         Visceral: por el SNA

La inervación del abdomen está dado por los nervios raquídeos desde T5 a T11, T5 a nivel del diafragma y T11 a nivel del piso pélvico.

·         El dolor parietal: es discriminativa, bien diferenciado y de ubicación precisa

·         El dolor visceral: no es de ubicación precisa, no está bien diferenciado y no es discriminativo (contrario del dolor parietal no sube a la médula a integrarse porque hace un arco reflejo)

La exacerbación es propia del dolor parietal y del dolor visceral no.

El paciente que tiene un dolor parietal está tranquilo porque si se mueve le duele, el dolor  visceral no encuentra posición, el paciente siempre busca una posición antialgia y lo consigue solo si es parietal.

Los mecanismos de producción del dolor son traumas, lesión tisular, distensión isquemia, irritación (química y bacteriano)

Cuando tenemos un dolor parietal es provocado por un trauma o una irritación peritoneal

La isquemia y distensión no causan dolor parietal, es muy difícil.

Una peritonitis es propia de un dolor parietal signo de irritación peritoneal, es quirúrgico, se da por perforación de una víscera.

El paciente se pone a saltar y a toser y si dude o habla en tono bajo puede tener peritonitis

Signo de rebote o signo de bumberg: se aprieta y se suelta y duele.

Signo de mcburney: es el mismo signo de rebote pero en el punto de mcburney.

EL punto de mcburney: trazamos una línea de la espina iliaca anterosuperior con la unión de los 2/3 externos en el 1/3 interno.

En una apendicitis se presiona del lado izquierdo y si duele el apéndice (del lado derecho) por trasmisión de los gases, se llama Signo de Rvsing (signo más fidedigno de apendicitis).

Signo de pie talón: el paciente se empina y se deja caer.

Hay un signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce un signo llamado abdomen en tabla o vientre en tabla, lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada.

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.

Signo de grey-turner: equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis

Signo de cullen: equimosis periumbilical

Signo de balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro

Signo del psoas: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión

Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera

Siempre debo descartar anexitis, ooforitis y salpingitis haciendo tacto vaginal y moviendo el útero

Divertículo: saquito que salen de la mucosa intestinal pueden ser verdaderos y falsos. Los verdaderos son los que tienen las 4 capas histológicas como por ejemplos el divertículo de Meckel.

Se producen por herniación de la mucosa. A los 60 años el 60% de las personas tiene divertículos y por cada año el riesgo aumenta en un 1%.

Producen los mismos síntomas de la apendicitis pero del lado izquierdo.

Para que se produzca una apendicitis se debe dar una obstrucción de la luz apendicular, ya sea por semillas de guayaba, áscaris, fecalitos (bolita de heces), etc.

Las dos causas mas importante de obstrucción de la luz apendicular son la proliferación de tejido de linfoide en el niño y el fecalito en el adulto.

El dolor de la obstrucción del apéndice comienza periumbilical por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio).

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio).

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical los órganos del intestino anterior duelen en el epigastrio y los posteriores en el hipogastrio.

La historia de apendicitis seria dolor que inicia en el epigastrio o la región periumbilical y que posteriormente se ubica en la fosa iliaca derecha acompañado de anorexia, fiebre y vómitos.

“Todo dolor que dure más de 6 horas es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario”

“El dolor abdominal no se quita hasta que sea evaluado por un doctor”

Examen del abdomen 

Abdomen relajado, manos a los lados y con la cabeza y muslos flexionados.

Se utilizan todas las herramientas de la semiología, se siempre a la derecha del paciente, se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos intestinales

Inspección                                   

Se debe describir si es simétrico y cilíndrico. Si es globoso, plano o excavad, ver si utiliza los músculos para respirar

Si se encuentran venas distendidas.

Signo de cabeza de medusa: y esto indica que el paciente es cirrótico y que tiene hipertensión portal; luego veo las cicatrices abdominales y cicatriz umbilical

Se debe pedir al paciente que aumente la presión abdominal pidiéndole que puje o tosa.

Auscultación

Debe auscultarse primero porque la palpación altera los ruidos intestinales

 Se ausculta: los ruidos de mezcla y propulsión intestinal (perístasis )

Se debe describir por ejemplo: perístalsis presente, aumentada  en intensidad, disminuida en frecuencia.

En el periodo prepandial (antes de comer) suena mas.

Se ausculta mejor en: ángulo de treitz y válvula iliocecal

Se debe auscultar mínimo 1 minuto fijo en un sitio.

Si no hay ruidos intestinales estamos en presencia de íleo paralitico o adinámico.

Foco placentario: intercambio de sangre de la madre con la placenta, se ausculta con la campana.

FCF: 120 latidos/min

Sufrimiento fetal <120 o >160 lat/min

 Palpación

 Siempre se empieza del sitio más distal a donde le duele

 Se palpa con la cara palmar de la mano

 Se le pide que tosa

Se hace unimanual y bimanual

Vómitos

Atresia esofágica: el paciente devuelve toda la saliva, sialorrea

Acalasia: no hay plexos de miessner ni de auerbach por lo que no hay inervación ni motilidad

Hernia hiatal: el esófago sale por el hiato diafragmático y puede ser por ser un esófago corto

Si hay una obstrucción a nivel del píloro tendremos vómitos alimenticios. Al examinar al paciente notaremos que tendrá el abdomen arriba alto y abajo bajito

Estenosis pilórica: vómitos alimenticios en proyectil

Obstrucción por debajo de la ampolla de váter o de la 2da porción del duodeno: vomito verdoso por la presencia de bilis

Si hay una obstrucción en la parte baja o distal va a haber un vomito fecaloide.

Signo de salchicha: se siente al palpar cuando hay invaginación, las heces serán en jalea de grosella o cristal de guayaba cuando se hace el tacto rectal.

Invaginación: intususcepción

Cáncer de colon

Derecho

·         No produce obstrucción instestinal

·         Es la causa más frecuente de anemia en anciano

Izquierdo

·         Obstrucción intestinal en forma de anillo de servilleta

·         En radiografías se ve el signo de mordida de manzana

·         Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en ancianos

Referencias:

Cátedra tomada del Dr. Liriano Liz

Imagen: 

http://cancerdecolon.net/2012/como-se-manifiesta-el-cancer-colorrectal/dolor-abdominal-cancer-colorrectal/

Examen de torax

EXAMEN DE TÓRAX

En el examen de tórax se utilizan todas las herramientas de la semiología: observación, palpación, auscultación y percusión. La posición del  paciente es  sentado se debe examinar por todas partes (delante, detrás y a los lados)

Inspección

Con lo que a la inspección respecta, esta se divide en estática y dinámica

En la estática buscamos deformidades congénitas, Deformidades adquiridas, Anomalías de la piel y Anomalías del esqueleto óseo

·          En la inspección dinámica buscamos:

Respiración normal, Tipo de respiración, Frecuencia respiratoria y Trastornos del ritmo respiratorio.

Hay 3 tipos de respiración que indican determinadas patologías entre ellas están:

·         Respiración de Cheyne Stokes: se caracteriza por una fase de apnea, de duración variable, seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apnéica y así sucesivamente.

·         Respiración de Kussmaul: propia del coma urémico y del diabético clásico.  Consiste en una inspiración ruidosa y profunda seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que le sigue

·         Respiración de Biot: consiste en breves pausas apnéicas consecutivas, y en los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.

·         Respiración paradójica: se ve en el tórax flácido, cuando el paciente inspira la caja torácica se expande, y cuando expira  la caja torácica disminuye su diámetro.

Auscultación

Se auscultan ruidos normales y anormales. Los únicos ruidos que se supone se deben escuchar son: la salida y la entrada de aire y el latido del corazón.

Ruidos anormales peristalsis (hernia diafragmática), Válvula del corazón estenótica e insuficiente (soplo de eyección), Comunicación entre aurículas o entre ventrículos (CIA- CIV)y Persistencia del conducto arterioso.

Cuando se ausculta el pulmón debe tomarse en cuenta el ruido que entra y sale. Por ejemplo en el asma suele presentarse problemas en la espiración, ya que el aire tiene una  obstrucción que no le permite salir (sibilancia espiratoria). Cuando auscultamos, lo hacemos del ciclo completo respiratorio y se debe dar puño percusión ya que asi se limpia el árbol respiratorio.

Palpación

Se palpan: el corazón y ahí podemos palpar si hay soplos;  frémito vocal que se palpa por encima de la clavícula y arco esternal. Si hay aneurisma de la aorta se puede palpar una circulación turbulenta anormal; expansión torácica para ver si hay anormalidades en la expansión de la caja torácica; Se deben palpar las costillas, presionándolas para ver si hay fracturas, malformaciones o costillas supernumerarias y se deben palpar las vértebras buscando desviaciones como: la escoliosis que es una desviación lateral, lordosis que es una desviación hacia delante y cifosis que es una desviación hacia atrás.

Percusión:

Se percute con la técnica digito-digital. Se percute con el fin de encontrar masa o  líquido a través de los diferentes sonidos que se produzcan, para así poder diferenciar los sonidos normales del pulmón de los anormales cuando hay tumoraciones o liquido (sonido mate)

Índice cardiotorácico:

El índice cardiotorácico se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa.

 Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

 Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto año, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia mayor de 0.5.

Lesiones 

Heridas

Las heridas se clasifican en penetrante y no penetrante, las penetrantes son aquellas que no comprometen la pleura y las no penetrante no comprometen la pleura. Heridas penetrante del tórax :  puede ser abierto o cerrado, Heridas de tórax cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración, Heridas abiertas del tórax  usualmente son causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego objetos afilados o fragmentos de explosiones.

Se caracteriza por gran ansiedad, disnea, Cianosis, pulso rápido y filiforme, Heridas Aspirantes, Aleteo Mediastinico.

Atelectasia pulmonar posoperatorio

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios.

Se caracteriza por aumento de la temperatura y pulso, Taquipnea, Disminución de los ruidos respiratorios, Estertores gruesos, Matidez pulmonar y Limitación de movimientos diafragmática

Colapso pulmonar

En este caso un bronquio principal está ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido.

Se caracteriza por disnea, cianosis, dolor, Mediastino desviado hacia lado afectado, Ausencia vibraciones vocales, Matidez cardíaca hacia el lado afectado y Ausencia ruidos respiratorios

Absceso pulmonar 

 Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.

 La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. Para efectuar un diagnóstico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto AP como laterales. La complicación más frecuente es que el absceso se rompa y produzca piotórax.

Absceso subdiafragmático 

El absceso subdiafragmático no se da en el tórax, pero produce complicaciones en el mismo. Es el resultado de una sepsis peritoneal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la úlcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis.

Provoca fiebre, dolor diafragmático, Derrame pleural, Diafragma fijo, Matidez hepática y  Duele al presionar las costillas

Neumonía por aspiración

Se caracteriza por disnea, cianosis y fiebre a las  pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia, estertores gruesos en ambos campos pulmonares, frecuente en los alcohólicos que vomitan en la cama.

Embolia pulmonar

Principal causa de muerte súbita y Se ve frecuente en: liposucción y fractura de hueso

Infarto pulmonar

Se caracteriza por dolor que se agrava cuando intenta respirar profundo, Dificultad para respirar, No hay cianosis, Respiración disminuida y Percepción de un roce pasajero

Costillas fracturadas 

Frecuentes en accidentes de tránsito, se caracteriza por movimientos respiratorios limitados y dolorosos, Dolor al comprimir costillas y Crepitación de tejidos cutánea

Fractura del esternón

Se da por un trauma severo, como por ejemplo golpe con el volante del auto durante un accidente.

Se caracteriza por dolor intenso, Respiración rápida y superficiales, Depresión visible y equimosis, Arritmia o soplos cardiacos.

Tórax flácido traumático

 Se caracteriza por fractura de 3 o más costillas en por lo menos 2 sitios diferentes, Dolor, disnea, cianosis y Respiración paradójica

Hemotórax

 Es el acumulo de sangre en la cavidad pleural entre las pleura parietal y visceral, generalmente producido por un traumatismo. Este se caracteriza

Disnea , asfixia cianosis, Aleteo nasal, No vibraciones vocales, Ausencia de ruidos respiratorios y Disminución del murmullo vesicular

Derrame pleural

Es el exceso de líquido no purulento en el espacio pleural puede originar un engrosamiento fibrótico.

Los orígenes del líquido varían infecciones, neoplasias y traumatismos, El nivel de afección varía con la cantidad de líquido y el grado de fibrosis con la cronicidad del proceso, Los hallazgos dependen de la gravedad y de la posición del paciente, El líquido se mueve por lo que se desplaza a la posición más declive y En las zonas afectadas están mitigados los ruidos.

Empiema o piotórax

Se forma cuando el líquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento. Procedente casi siempre de tejidos adyacentes infectados o en ocasiones traumatizados.

Puede ser complicado por: neumonía, lesión penetrante, neumotórax simultaneo o fistulas broncopleurales, Ruidos respiratorios ausentes o distantes, Matidez, Ausencia de frémito y Paciente febril y taquipnéico.

 Neumotórax

Es la colección de aire o gas en el espacio pleural que hace que el pulmón se colapse. Los problemas ocurren por encima de un 30% de aire en la cavidad, aquí es que el paciente se torna sintomático.

Se caracteriza por taquipnea , disnea , dolor, Movimientos torácicos disminuidos o ausentes, Aleteo nasal, Gran resonancia y timpanismo, No vibraciones vocales, Mediastino hacia el lado sano y Tráquea desviada hacia el lado sano

 Hay una prueba llamada tintineo de la moneda consiste en auscultar el tórax  mientras con una moneda se percute otra localizada sobre una parte distinta del tórax. si se escucha el tintineo de la moneda, estaremos en presencia de un neumotórax.

Neumotórax espontáneo

Frecuente en  personas jóvenes, en quienes  no se encuentra patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.

Neumotórax a tensión

Ocurre cuando un mecanismo de válvula a nivel de la herida del tórax, permite que el aire entre al espacio pleural, pero impide su salida.

Se caracteriza por disnea , cianosis, Pulso filiforme e hipotensión, Tráquea y mediastino hacia el lado opuesto, No vibraciones vocales, Timpanismo y No ruidos respiratorios

Cáncer pulmonar

Frecuente en fumadores de más de 20 años que fuman más de 20 cigarrillos al día, Cáncer epitelial (del epitelio bronquial), Se manifiesta con hemoptisis y Pronostico desfavorable

Contusión pulmonar

 Es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno.

Se caracteriza por ser un trauma no penetrante, disnea , tos y expectoración sanguinolenta, grados diversos de matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.

Enfisema subcutáneo

Acumulación de aire debajo de la piel.

Lo produce el aire que sale del pulmón por una puñalada, bacterias productoras de gas (clostridium de la gangrena gaseosa), entre otros, Aire no funcional, Crepitación y Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

Enfisema mediastínico

Ocurre cuando se rompe un bronquio o tráquea y el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino.

Neumomediastino grave

Es la entrada de aire en el mediastino.

Se caracteriza por compresión de los grande vasos y el árbol traqueo –bronquial, Disnea , asfixia , cianosis, Debilidad del pulso, Hipotensión e Ingurgitación de las venas del cuello y cara

Taponamiento cardíaco

Compresión del corazón producida por la acumulación de líquido o sangre en el saco pericárdico procedente de la rotura de un vaso sanguíneo del miocardio. Como el espacio pericárdico esta ocupado no se puede expandir, no se llena, no puede bombear y hay disminución del gasto cardiaco.

Se caracteriza por disnea , cianosis, Distensión de las venas del cuello, Ruidos cardiacos débiles, Tensión arterial disminuida y Pulso paradójico

Contusión cardíaca

Se caracteriza por ser un trauma torácico no penetrante, Clínica similar a un infarto del miocardio con derrame y dolor torácico y Presencia de arritmia

 Asfixia traumática

Se caracteriza por compresión violenta del miocardio, Reflujo de sangre, Hemorragias subconjuntivales, Petequias en cara y tórax alto, Tejidos faciales edematosos y Mascara equimótica.

Referencias: informaciones tomadas de la cátedra del Dr Liriano Liz y también de Semiología Clínica de Suros 

Imagen: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVubvFgXyMyb9SzRh0Xbs_Mggwq6heY7V9QRtsq4aLLb8zKsH9qapl75-FwU_l_WOILZojVftzP5QLt6NvdR0ATGtFqefMv50R8zMpLzymf1uhrEKGB1zAewWXNzS7R-AOfB3G1HG4kCc/s1600/percu.jpg